浆细胞病的常规性诊疗指南

浆细胞病系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引发的1组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片断为其特点。

正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均1性的波形。产生浆细胞病时，异常浆细胞株增殖，产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片断。因此在极大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单1、在蛋白电泳时显现基底较窄而均1的单峰，称为M蛋白(monoclonalprotein)。M蛋白有以下3种类型：①完全的免疫球蛋白份子，其轻链仅1具种抗原性，不是K链即为λ链;②游离的K或1链，即BenceJonesprotein，或称凝溶蛋白;⑧唯一重链的片断而无相应轻链。

本组疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病)，原发性巨球蛋白血症，重链病(γ、α及μ)、原发性淀粉样变性;②未定性(良性)单克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并没有临床表现。病情多是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。(其中骨髓瘤是重点掌握内容)。

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖，引发骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence～Jones蛋白(凝溶蛋白);最后导致贫血和肾功能侵害。

(1)病因和病发机制C—myc基因重组，部份有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病产生有关，浆细胞病的常规性诊疗指南。被激活的癌基因蛋白质产物可能促使1株浆细胞无控制地增殖。目前认为骨髓瘤细胞起源于前B细胞或更早阶段。淋巴因子中特别白介素6(ⅠL～6)是B细胞的诞生和分化因子，而进行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL～6异常升高。目前认为ⅠL～6等淋巴因子分泌的调理异常与骨髓瘤病发有关。

(2)临床表现病发年龄大多在50～60岁之间。临床表现以下：

1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸官的浸润与破坏所引发临床表现

(1)骨痛骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生。骨髓瘤细胞可产生白介素Ⅰ、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子等;这些因子激活主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后突然剧痛者有自发性骨折可能，多产生在肋骨、锁骨、下胸椎上腰椎。多处助骨或脊柱骨可引发胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞显著浸润骨骼时，可引发局部大小不1肿块，多见于红骨髓部位如肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处产生串珠结节者为本病特点。极少数病例唯一单个骨骼侵害，称为孤立性骨髓瘤。

(2)髓外浸润以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见。病程长者，机会更多。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道等。

(3)神经症状以胸腰椎破坏紧缩，压迫脊髓所致使截瘫为多见，其次为神经根侵害。

2.血浆蛋白异常引发的临床表现

(1)感染容易产生细菌性肺炎和尿路感染，乃至败血症。

(2)高粘滞性综合征症状有头昏、眩晕，眼花、耳鸣，并可突然产生意识障碍、手指麻痹、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。

3.出血偏向以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可产生。出血缘由有：①除血小板减少外，M蛋白包在血小板表面，影响血小板功能;②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影响因子Ⅷ活性;⑧血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。

4.肾功能侵害常为本病重要表现之1。临床表现有蛋白尿、管型尿乃至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死缘由。

5.其他少数患者，特别是IgD型，可产生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经和其他内脏。

(3)实验室和其他检查

1.血液①贫血可为首见征象，多属正常细胞、正常色素型。②红细胞在血片上排列成钱串状，可伴随少数幼粒—幼红细胞。血沉显著增快。③晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过2000/μL者，称为浆细胞性白血病。

2，浆细胞病的常规性诊疗指南.骨髓主要为浆细胞系异常增生(最少占有核细胞数的15%)，并伴随质的改变。①骨髓瘤细胞大小形态不1，成堆出现。②细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体(Rusel小体)或大小不等空泡(mortcell)。核染色质稍疏松，有时凝集成大块，但不成车轮状排列。③电镜下骨髓瘤细胞有发达的高尔基体和扩大的粗面内质网，后者常呈板层状或囊泡状。

3.血液生化检查

(1)异常球蛋白血症血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。另外尚有及少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白(约1%)，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中尚存在冷球蛋白。

(2)血钙磷测定因骨质广泛破坏，出现高钙血症，和M蛋白与钙结合，使结合钙增加。晚期肾功能消退，血磷也增高。由于本病主要为溶骨性改变而无新骨构成，所以血清碱性磷酸酶1般正常或轻度增加。

(3)血清β微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力高于正常。血清α微球蛋白是由浆细胞分泌的;经与血清肌酐纠正后与全身瘤细胞总数有显著相干性。

(4)尿和肾功能检查90%以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酐可以增高。约半牧患者尿中出现凝溶蛋白。

4.X线检查本病骨骼病变可有以下3种X线发现：①初期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨;②典型病变成圆形、边沿清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性侵害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处;③病理性骨折，常产生于肋骨、脊柱、胸骨。个别有骨质硬化。少数初期患者可无骨骼X线表现。

(4)诊断和鉴别诊断主要根据为：①M蛋白;②溶骨性侵害;⑧骨髓瘤，骨髓涂片上最少超过15%，形态不正常。3项中最少有2项阳性，结合临床可作出诊断。

鉴别：①反应性浆细胞增多症，可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬变、转移癌等引发。浆细胞1般不超过15%且无形态异常;②良性单克隆丙球蛋白血症，无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白1般少于10g/L，且历数年而无变化;③单克隆丙球蛋白也偶见于慢性肝炎、胶原病、淋巴瘤、白血病等;凝溶蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者;④本病的骨病变须与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别。

(5)医治

1.化学医治

抗骨髓瘤的化学医治也分为引导减缓和保持巩固两阶段。疗效标准以M蛋白减少75%以上(浓度降至25g/L以下)或尿中凝溶蛋白排出量减少90%以上(24h尿凝溶蛋白排出量减少到小于0.2g)即认为医治显著有效。

(1)初治病例可先选用MP方案。如果MP无效或减缓后又复发者，应作难堪治性病例，可以使用VAD或M2方案。(2)保持治疗采取MP、M2或多种药物联合方案如VMCP(长春新碱、马法仑、环磷酰胺及泼尼松)、VBAP(长春新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松)等用于保持治疗，但无1方案能获得长时间减缓的效果。

2.干扰素体外实验证实干扰素有抑制骨髓瘤细胞集落生成。与MP方案合并利用，不但提高初治者显著有效力而且尚可延长中数存活期，效果比单独用MP或M为好。另外干扰素也可用于化疗后保持治疗，可延长减缓期和存活期。对晚期或难治性病例，干扰素很难见效。副反应有发热、恶心、厌食，嗜睡及骨髓抑制。用药后反应严重，或延续医治8周无效，应斟酌停药。

3.骨髓移植

化疗及干扰素均不能治愈。多采取大剂量马法仑和分次全身放射治疗，浆细胞病的常规性诊疗指南。待化疗取得显著疗效后再行移植，效果较好，与性别、年龄无显著影响。为了减少移植物抗宿主病产生率，故应严格选择病例和供髓者。