血小板减少性紫癜合并妊娠时治疗

特发性血小板减少性紫癜(ITP)好发于20～40岁生育年龄的女性,而且不影响生育功能,所以ITP合并妊娠者较常见，血小板减少性紫癜合并妊娠时治疗。ITP是妊娠前3个月血小板减少最多见的缘由,占妊娠者的011%,占孕期血小板减少者的510%。根据ITP的病发机制,患者体内有抗本身血小板的抗体(PAIgG),此抗体不但可以使患者本身血小板遭到破坏而减少,还可以通过胎盘进入胎儿体内,侵害胎儿血小板,引发胎儿血小板减少。因此ITP合并妊娠时的医治必须同时面对两个患者,即母亲和胎儿。

1　ITP合并妊娠时母亲的医治

女性ITP患者1旦妊娠后,血小板会进1步降落,症状会加重。因此原则上ITP女性患者比较好暂不妊娠,特别是严重的ITP(血小板<20×109/L)患者,由于妊娠后除病情可以进1步加重外,医治亦比较困难,这是由于许多治疗不但会增加妊娠合并症,而且对胎儿可能会有影响,致使许多药物不能犹如非妊娠时那样利用,常遭到许多限制。根据母亲血小板减少程度的不同,处理亦异,介绍以下。

111　轻度ITP(血小板>50×109/L,临床无出血表现)的治疗:

患者1般可正常妊娠,不需要特殊治疗,可以口服氨肽素1g,3次/d,长时间服用无副作用。但应注意避免感冒和外伤,平时应有规律地生活和严密视察全身的出血偏向,并定期(1个月左右1次)做血小板计数检查,加重时可按下面的情况治疗。

112　中度ITP〔血小板(20～50)×109/L〕的医治:

患者1般伴随不同程度的出血表现,对首选医治尚有争议。糖皮质激素在非妊娠女性虽可首选,但在妊娠后利用会有较多副作用,如可致妊娠糖尿病、骨质疏松、体重增加,也可致使血压升高而增加先兆子痫的危险,虽然对胎儿的致畸作用不肯定,但妊娠前3个月1般不主张利用,妊娠4～6个月可用可不用时应慎重使用,而妊娠后3个月若无其他忌讳证时1般都可利用。此药疗效较好,利用方便,而且便宜,利用方法和剂量与非妊娠者相同,只是体重不能按妊娠时的体重计算,而是按妊娠前的体重计算，血小板减少性紫癜合并妊娠时治疗,当有效后应减量至最低有效保持量。目前对ITP合并妊娠疗效比较好而副作用最小的还是静脉滴注大剂量丙种球蛋白,若出血症状较明显时,虽然血小板的数量不太低(可能合并血小板功能异常)仍需利用,用法和用量与非妊娠时相同,只是体重按妊娠前的体重计算,由于丙种球蛋白的半衰期为10天左右,所以为保持有效浓度,必要时可每10天左右静脉再补充10g保持。此药的最大缺点是价钱太贵,若有条件者应列为首选，血小板减少性紫癜合并妊娠时治疗。而非妊娠者可利用的其他药物如长春新碱、环磷酰胺、丹那唑等均有致胎儿畸形等副作用被列为忌讳。其他1般处理同轻度ITP患者。

113　重度ITP(血小板<20×109/L)的治疗:

1般重度ITP患者不应当妊娠,若不谨慎产生妊娠时,比较好应尽早行人工流产,流产前先每天静脉给地塞米松10～20mg,连续3天,第3天输注1个单位的血小板,使血小板>50×109/L,行人工流产术,术后再按ITP的常规治疗方案进行治疗。若患者坚决要

求继续妊娠,则危险性较大,而且处理困难,应住血液内科病房治疗,妊娠前3个月只能静脉滴注大剂量丙种球蛋白,用法和用量同上;4～6个月开始加用糖皮质激素,用法和用量同上,但应严密视察副作用,若充足医治1个月以上仍不见效,可权衡利弊后谨慎推敲行脾切除治疗。全部妊娠进程都应在妇产科和血液内科视察和医治。

114　分娩时的处理:

中、重度ITP患者血小板仍低者,1般应于预产期前半个月左右提早入住产科病房,继续接受升高血小板和减轻出血的治疗,并由产科医生结合患者的具体情况选择适当的分娩方式,帮**妇分娩,以保证母亲和胎儿的安全。分娩前升高血小板的紧急措施是3联医治:(1)糖皮质激素:1般于分娩前3～5天静脉给地塞米松,10～20mg/d;(2)静脉输注浓缩血小板:分娩当天输注1个单位的血小板(血小板≥250×109/L),再备1个单位的血小板于分娩进程中或分娩后用;(3)若经济条件允许的话,于分娩前1周比较好静脉滴注丙种球蛋白,20g/d,连用5天。分娩后再按ITP常规进行治疗。

2　新生儿血小板减少及其处理

患ITP孕妇分娩的新生儿容易同时患血小板减少,根据文献统计,新生儿血小板≤50×109/L者占10%左右,≤20×109/L者占5%左右。在分娩前检测胎儿血小板或预测血小板的数量均比较困难,但胎儿血小板减少的程度可能与以下因素有关:

(1)母亲的PAIgG浓度:PAIgG浓度高者则易产生胎儿血小板减少,而且较重,PAIgG浓度低者则较轻或无血小板减少;

(2)胎儿巨核细胞增生情况:增生好者可能血小板减少轻些;

(3)胎儿单核巨噬细胞系统清除血小板的能力:1般在分娩前胎儿单核巨噬细胞系统功能很差,所以胎儿在母亲体内时,血小板减少1般较少,而且不太重,但产后因其功能迅速增加,血小板可随之降落,1周内达最低,以后则逐步回升并恢复正常;

(4)曾分娩过血小板减少婴儿的孕妇,再次妊娠的胎儿常有血小板减少。

由于胎儿血小板减少1般呈自限病程,短时间内可自行恢复,所以1般不用医治,若血小板<20×109/L或有出血者,可静脉给丙种球蛋白,1g·kg-1·d-1,连用1～5天,视血小板减少和出血情况而定,1般不用糖皮质激素,因其作用较慢,而且易致感染,必要时可静脉输注浓缩血小板。